S:
Paciente mujer de 71 años que atiende a la consulta para seguimiento de
su anemia. Antecedente de videocolonoscopía hace más de 10 años en la que se evidenciaron
pólipos. SOMF el año pasado normal.
Presenta progresiva anemización de 6 meses de evolución, con caída
constante de la hemoglobina. Último registro de Hb 10,1. VCM bajo, HCM bajo,
ferritina normal, sideremia baja.
Refiere realizar medicina oriental para sus dolores y que confía
plenamente en la misma.
ATC: artritis reumatoidea.
Medicación: Paracetamol, hierro oral.
O:
Peso: 58Kg Talla: 1.60
Hb 9,4 VCM bajo, HCM bajo, ferritina normal, transferrina alta
sideremia baja.
CEA 1 (VN 0-3 ng/ml )
E:
Anemia
P:
-Renuevo paracetamol para artritis
-Suplemento de hierro oral para la anemia
-Explico necesidad de realizar un VCC y VEDA para poder identificar causa de perdida
gastrointestinal de sangre o de falta de absorción del hierro. No menciono la
posibilidad del cáncer. Paciente se niega, por ende, cito a control en un mes
con un nuevo hemograma y perfil metabólico del hierro.
-Explico también posible necesidad de utilización de hierro endovenoso.
Preguntas
¿Tiene la paciente anemia ferropénica? ¿Por qué duda del médico (no
puse ferropénica en la E)?
¿Cuáles son las indicaciones de hierro endovenoso?
¿Qué utilidad tiene el CEA en este caso? ¿Está indicado pedirlo?
¿Es discutible o argumentable la decisión del médico de no mencionar la
posibilidad del cáncer como causante de la anemia? ¿Debería haberlo mencionado?
Hola a todos.
ResponderEliminarYo en primera instancia creería que sí es una anemia ferropénica. En primer lugar, porque la paciente presenta una anemia microcítica e hipocrómica y porque el metabolismo del hierro se encuentra alterado (transferrina alta, sideremia baja). Lo que no coincide es que presenta ferritina normal y la anemia ferropénica tiene ferritina baja, pero de todas maneras sigo considerado que es ferropénica.
El médico podría dudar porque la paciente tiene una patología de base, la AR, que podría desencadenar una anemia por trastornos crónicos. Sin embargo, esta anemia puede ser microcítica e hipocrómica pero también puede ser normocitica y normocrómica y por otro lado, el perfil del hierro no coincide con lo que normalmente se ve en una anemia por trastornos crónicos: debería tener una ferritina alta y la transferrina normal a baja.
Además, la paciente viene con una progresiva anemización, bastante importante en los últimos 6 meses, entonces me inclino más por la idea de que está sangrando por algún lado, antes que la idea de una anemia por trastornos crónicos.
Algunas indicaciones que encontré para el uso de hierro endovenoso:
- Intolerancia o incumplimiento de la ferroterapia oral
- Respuesta parcial o ausente de la ferroterapia oral
- Malabsorción intestinal
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Hemorragia activa
- Privación postoperatoria de la dieta oral
- Anemia perioperatoria
Hasta donde yo sabía, el hierro endovenoso se usa fundamentalmente cuando el paciente tiene intolerancia al hierro oral (porque suele generar intolerancia gástrica), cuando hay ausencia de absorción oral, EII o enfermedad celíaca.
En cual al CEA, creo que en este caso no tiene utilidad pedirlo. El CEA no se usa para el diagnóstico ni la detección del cáncer colorrectal, sino que es el marcador tumoral de preferencia para ayudar a predecir la perspectiva en los pacientes con este cáncer. Se usa en la observación de pacientes con cáncer colorrectal durante y tras el tratamiento, para ver si el paciente está respondiendo o para ver si éste hay una recurrencia después del tratamiento.
En cuanto a la última pregunta, no sabría decir si el médico hizo mal o no en ocultar la posibilidad de un cáncer. Lo que si insistiría es en la necesidad de repetir la VCC lo antes posible.
Muy bien los dos! Espero las opiniones y rtas de los demás Guillermo, David, Lorena? que piensan?
ResponderEliminarEsta bien la E, uno tb podria poner anemia microcitica hipocromica si quiere ser mas detallista.
Más claro de lo que explicó la Dra Iriarte, imposible jejeje.
ResponderEliminarEstoy totalmente de acuerdo con el abordaje y la conducta. Hace falta insistir en que repita la VCC para evaluar una posible perdidad en el tracto inferior y lo que se podría hacer es una endoscopia digestiva alta para evaluar una eventual pérdida en el tracto superior.
Con relación a ocultar la posibilidad de tener cáncer, sinceramente, en mi humilde opinión el médico no disponía de los resultados de los estudios necesarios y la semiología del paciente tampoco demuestra un cáncer de manera clara. Claro está que los estudios deben ser hechos para eliminar esta posibilidad pero, asustar a una paciente que ya se niega a hacer los estudios necesarios, me parece que sería más peligroso que ocultar la posibilidad de un cáncer.
Hola profe, no nos extrañe!!!
ResponderEliminarLa morfología de los eritrocitos nos puede llevar a pensar por epidemiología que estamos frente a una anemia por déficit de Fe. Como nos cuenta belu mas arriba, la anemia ferropénica cursa de forma invariable con ferritina baja. La presencia de una AR (enfermedad que puede cursar con exacerbaciones) podría inclinarnos hacia una anemia de los trastornos crónicos, mediada por Il-1, Il-6, TNF y demás factores que tanto nos cansamos de estudiar, podría ser el factor que retenga el Fe en enterocitos y células reticuloendoteliales. La morfología es compatible y los patrones de transferrina y ferritina no son tan indicativos, si bien muestran ciertas tendencias, tengo entendido que son variables en la clínica pudiendo ser normales, altos o bajos. De todas las formas de anemia esta es casi la que presenta patrones menos ¨patognomónicos¨ por lo que yo a priori, con estos resultados no la descartaría todavía.
Me gustaría ver reticulocitos, para saber si la anemia es de tipo regenerativo o no regenerativo. También sería bueno ver LDH, para saber si hay hemólisis. Es verdad que asusta la rápida anemización, me gustaría profundizar mas en estudios hematológicos, la velocidad de instalación del cuadro podría sugerir la afectación de la serie roja en la médula osea, quizás por infiltración? el mieloma múltiple también es causa de anemia microcítica, siendo un diagnóstico compatible con la edad de la paciente.
En cuanto a no mencionar la cuestión de la posibilidad de cáncer:
Sería práctico que existiese una regla o ciertas directivas que indicasen de forma taxativa si debiera haberlo mencionado, o no. Si bien en un marco formal el principio de autonomía y el derecho a la información actual o potencial sobre enfermedad de los pacientes (expresado en la carta europea de los derechos de los pacientes) respaldan fuertemente el hecho de que los médicos debiéramos no ocultar ningún tipo de información, estos son enunciados de tipo formal, lo que en ética se suele llama ¨carente de contenido¨ que significa que son enunciados generales que no siempre logran enmarcar de manera satisfactoria en casos particulares, pudiendo incluso no promover el mejor interés de nuestro paciente particular. Esto es típico de la ética normativa.
Si nos paramos desde la ética práctica, sería ideal partir del a base de que todo ser humano es digno y merece respeto y trato como un igual. Luego, teniendo en cuenta en un primer momento toda la serie de enunciados, normativas, declaraciones, principios y derechos habría que analizar la situación particular de la paciente, que etapa de la vida está atravesando, como se encuentra emocionalmente, su sistema de creencias, moral o religioso, y demás cuestiones que nos den un ¨marco¨ y un ¨contenido¨. Estos serían la base para que, ponderando los valores e intereses de nuestro paciente, sin perder de vista el análisis ético de la situación nos permitan tomar una conducta que atienda lo mejor posible, al mejor interés de nuestro paciente.
Creo que es discutible (porque todo es discutible), pero también creo muy fuertemente que la actitud del médico podría ser perfectamente argumentable, dotando de marco y contenido a la situación. Elementos que desgraciadamente debido al desconocimiento de la misma, no tenemos para seguir con esta discusión.
Saludos!