Buenas tardes a todos!!! Como sé que me extrañaban, les voy a
subir dos casos..
1.
S: Paciente femenino de 78 años viene
a realizarse su chequeo anual. No refiere ninguna particularidad, solo un poco
de tos y un episodio de neumonía en diciembre, la cual fue resuelta con antibióticos.
ATC: Vacuna neumococo 2012.
Medicación habitual: Estatinas y Losartan
Habitos: Niega tabaquismo, refiere una copa de vino con la cena. Sale
poco de su casa, por lo tanto, camina poco.
O: TA: 130/70 – 81 kg.
E: HTA – Tos
Px: Solicita sangre y orina de rutina (control anual)
Pt: Continua con estatinas y losartan
Pe: Se informa a la paciente acerca de la vacunación
Ps: Cito a control cuando estén los resultados de laboratorio
Como habran notado, la “Pe” la deje incompleta…
Las preguntas serían:
Que vacunas debería darse este año?
La vacuna contra neumococo que se dio en 2012: cuánto dura? Hay
alguna nueva? Que debe hacer la paciente con dicha vacuna?
2.
S:
Paciente masculino de 76 años viene a la consulta para su control de salud. Lo único
que comenta es que, desde hace un mes siente “un peso en el pecho” al caminar 5
cuadras y desaparece al frenar.
ATC:
Ex-tabaquista 25 pack/year.
Medicacion
habitual: IECA y Estatinas
Habitos:
Niega tabaco y OH. Camina 15 cuadras por día entre ida y vuelta.
O:
TA: 140/70 – 79 kg
E:
Angina de esfuerzo
Pt:
Continua con estatinas y antihipertensivos
Pe:
Se le indica que no realice actividad física hasta tener los resultados de los
estudios que solicito
Ps:
Interconsulta con cardiología cuando estén los resultados
Px:
¿?
Como
habrán notado aquí también deje algo sin completar.. la “Px”, para que se
diviertan ustedes un ratito.
Que
estudio pedirían para estudiar este caso que parece ser una angina de esfuerzo
en un paciente de 76 años?
Cuando
contesten algunos, les diré lo que pidió el médico.
Con respecto al segundo caso (es el que más me divierte jaja), creo que a un paciente con angina crónica estable ya diagnosticada clínicamente se le pueden pedir los siguientes estudios para estadificarla y evaluar el pronóstico:
ResponderEliminarPerfil lipidico. Para evaluar el riesgo CV y eventualmente iniciar terapia con estatinas (en este caso este punto ya está resuelto).
ECG en reposo. Nos permite ver la presencia de hipertrofia ventricular acompañante, ausencia de anomalías indicativas de isquemia o la presencia de infartos antiguos.
Prueba Ergométrica Graduada. Puede ser diagnóstica o pronóstica. Si la tensión arterial no sube o si la misma baja con signos electrocardiográficos de isquemia es indicativa de un mal pronóstico.
Ecografía. Puede ser diagnóstica o pronóstica. Se utiliza para valorar la función ventricular en estos pacientes. Realizada en esfuerzo (ejercicio o dobutamina) permite identificar áreas comprometidas por la isquemia.
SPECT. Puede ser diagnóstica o pronóstica. Permite identificar áreas de isquemia o necrosis.
De estas últimas tres opciones que describo (PEG, ECO y SPECT) habría que elegir aquella que mejor se adapte a las particularidades del paciente. Por ejemplo, un paciente que no puede realizar ejercicio porque tiene problemas en la marcha no puede realizar una prueba de ejercicio. A su vez, pacientes con un electro patológico en reposo no se beneficiarían de de una PEG dado que sería difícil o imposible interpretar los hallazgos de la misma.
Por último, con respecto a la tomografía para realizar un score de calcio, en este paciente no sería de elección dado que solo sirve para descartar la posibilidad de angina en pacientes con un pretest bajo.
A su vez, síntomas pronunciados pese a tratamiento médico máximo, FE < 40% o la presencia de signos de isquemia pronunciada en las pruebas funcionales son indicativas de una arteriografía para evaluar posible revascularización con stent o by-pass. Los pacientes que se benefician de estos procedimientos son aquellos que poseen miocardio isquémico y no miocardio necrótico, dado que sólo en este grupo de pacientes la revascularización ha demostrado mejorar el pronóstico (lógico, no? Nadie puede revivir miocardio muerto).
En cuanto al primer caso, la paciente debe darse la vacuna de la gripe y la vacuna contra el neumococo, en los dos casos por ser una paciente mayor de 65 años.
ResponderEliminarEsta paciente NO debería revacunarse por ahora. La revacunación no está indicada en inmunocompetentes, excepto en los mayores de 65 años que hubieran recibido la vacuna antes de esa edad si pasaron más de 5 años de la última aplicación (en esta paciente la ultima aplicación es del año 2012, por lo que no le corresponde revacunarse), y también en quienes recibieron la forma antigua de 14 serotipos
En cuanto al segundo caso, coincido totalmente con lo que dijo Esteban. Les dejo un resumen del manejo de la angina crónica estable por la Sociedad Española de Cardiología, para que miren el algoritmo más que nada.
ResponderEliminarhttp://www.revespcardiol.org/es/guia-sobre-el-manejo-angina/articulo/13092800/
Voy a calmar la ansiedad y la intriga.. Excelente los dos
ResponderEliminarEn el primer caso se le indico la antigripal para este año y la revacunacion contra neumococo en 2017, ya que recibio la antigua vacuna...
En el segundo caso (completisimo lo de Esteban), el Dr. le pidio un ecostress con dobutamina, ya que no lo veia "con mucho estado fisico" para una ergometria de esfuerzo..
Abrazo grande
Sin palabras!!! Muy bien!!
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